2020年9月10日,

物理学家伊恩Paddick使用不同的治疗方式编译潜在混杂因素的领域在两个中心治疗研究，比较了大都会患者

在该杂志最近发表的论文放射治疗和肿瘤学（塞巴斯蒂安NT，等人）中建议用治疗患者Leksell伽玛刀®近四倍更容易患上放射性坏死比基于直线加速器，放射治疗的患者。在2699例患者的研究，伊恩Paddick，MSC（顾问物理学家，全国医院神经内外科）的个人回顾，分析了更详细一些潜在混杂因素导致调查人员的结论。

这些参数包括:患者在不同医院接受治疗，采用不同的患者护理方案，患者基线特征的差异;倾向评分匹配中剂量的明显忽略;3级及以上毒性的患者数量(“伽玛刀患者中枢神经系统1级毒性比linac多10倍”);以及病人的随访期。以下是Ian Paddick的评论:

线性基于加速器的放射与伽玛刀用于治疗多发性脑转移瘤相比放射性坏死的发生率较低。NIKHIL T.塞巴斯蒂安等。

放射治疗与肿瘤学147(2020)136-143。(它的早期版本这项研究在2019年ASTRO上发表)。

在这项研究中，来自两个独立机构(俄亥俄州立大学和威克森林大学)的2699个病变(直线扫描器1014个，伽玛刀1685个)的患者进行了回顾性研究，以调查在生存和放射坏死方面的潜在差异。

以上摘要的主要统计数据表明，伽玛刀患者更容易发生放射性坏死，其危险比(HR)为3.83。这意味着患者发生放射性坏死的可能性增加了3.83倍。这个值与人力资源的范围在1.66到8.84之间，统计学家可以有95%的信心，即只有5%的机会人力资源超出这个范围。p值是0.002，这意味着有0.2%的概率是数据随机产生的这种效应，而它不是真实的。这些统计数据是绝对可信的，那么这种影响是真实的吗?统计数据这样说,但是我们必须小心偏见(创建统计差异产生影响但可以用另一个原因来解释——例如昂贵的汽车往往是更快,但这其中的部分原因是,跑车往往更昂贵的)和混杂因素(如红色法拉利往往因此红色汽车更快),以及统计捷径(作者想要获得一个p值< 0.05,近似实现这一点)。本研究中使用的统计数据考虑了偏倚和混淆效应，采用“倾向性评分匹配分析”，将每组相似的患者分组并进行比较。这是合适的。

潜在的偏见

使用每种设备治疗的患者在完全不同的医院接受治疗。这些医院会有不同的病人护理方案，这可能会造成偏见。我们知道放射坏死受到给靶药物的处方剂量、治疗体积以及病人是否接受同步化疗的影响。此外，放射坏死的定义因中心的不同而不同，并将取决于成像技术和临床医生对疾病的理解。一个临床医生称之为假性进展，另一个称之为放射性坏死。

伽玛刀患者年龄较大，男性较多，表现较差，病变较多，同时进行细胞毒性化疗的可能性较大。然而，他们的目标销量确实较小。作者承认“治疗组的所有基线患者特征在统计学上有显著差异”。然而，只要在每个队列中有足够的患者，倾向性评分匹配分析就应该克服这些问题。

治疗技术

直线加速器的治疗中使用的单等角点多目标（SIMT）技术，使用2-3mm的余量，2015 - 2018年之间进行处理。体积用18-24任一戈瑞在一个单一的级分分别处理，21-27戈瑞在3个馏分，或25-30戈瑞在5个馏分，通常用于目标体积<2厘米，≥2厘米，和≥3厘米，。该PTV的95％所接收的规定剂量的100％。

伽玛刀治疗是从2009年到2018年的治疗用B / C之前2009年和2009年但是，在这些方法中，可以说，没有病人之前至2009年的范围给定为表1处理后Perfexion模型2011年至2018年这似乎是不一致的。

对于伽玛刀，治疗被规定为50%等剂量线。没有使用保证金。处方剂量遵循RTOG 90-05的指导方针，但最常用的治疗是20戈瑞(顺便说一句，不是RTOG 90-05的剂量)。与大多数美国中心一致，但没有说明，100%的目标体积可能接受了处方剂量。要处理小的mets，等容值大于50%应该被理想地使用，例如，一个7mm的球形met将被一个8mm准直器最适形地处理到一个更高的等容值。没有证据表明这发生过。

在比较单组分处理和分步处理时，必须比较处理的生物有效剂量(床)(下表中简化床)。这清楚地表明，linac治疗有一个较低的床。我们期望较低的床治疗有较低的放射坏死率，(这已经被发现)。然而，我们期望更高的床上治疗能给予更长的局部控制(没有观察到)和长期生存(发现了，但没有统计上的显著性)。

许多直线加速器治疗作为一个单一的分数，这些也被比较与伽玛刀治疗，以消除这种偏见。然而，有人可能会说，在linac队列中，用单一部分治疗的病变很可能是在非有效部位的小病变(因为在这一组中，分割是标准的，而单一部分是为“安全”目标保留的)。这实际上可能会在结果中重新引入偏见。

生存

使用伽玛刀的患者生存率似乎更高，尽管这没有统计学意义。然而，如果选择30个月的生存率，这可能具有统计学意义，因为大于1年的生存率似乎有显著差异，例如在3年，使用伽玛刀的总生存率为35%，而LINAC队列为20%。从逻辑上讲，病人的寿命越长，他们患放射性坏死的可能性就越大，所以这也可能会给研究带来偏差。

放射性坏死

放射性坏死被定义为组织病理学证据坏死(手术切除后)或任何新的强化或已存在的MRI强化进展，经连续MRI扫描稳定，不需要局部抢救治疗。引用，“我们没有区分‘假进展’和‘放射坏死’”。

总共有7个26病变放射性坏死分别LINAC和伽玛刀。对于LINAC，1级，2和3个放射性坏死发生1（0.2％），1（0.2％），和5（0.9％）分别病变。伽玛刀，分别为1级，2，3，4个放射性坏死发生在10（1.8％），8（1.4％），1（0.2％）和7（1.2％）的病变。在患者放射性坏死的中位时间到放射性坏死是为直线加速器2.3个月（IQR 2.1-6.6个月）和6.0个月（2.4-9.4个月）伽玛刀。

它应该消除偏见和混杂变量匹配配对后分析是最重要的。放射性坏死根据等级而变化，如下所示：

该研究的主要终点是任何等级的放射性坏死。1级是非常温和的，而3级和4是非常严重的。因为没有足够的情况下，必须单独分析等级汇聚一起。10倍以上的伽玛刀患者有1级CNS毒性比直线加速器。此外，1级CNS毒性的存在或不存在，因为它是如此轻微的，可以简单地降低到后续的量高达所述患者接收。

综上所述，如果包括所有等级，linac的放射坏死发生率为1.3%，伽玛刀为4.6%。如果你看“严重”的放射性坏死，发病率分别是0.9%和1.4%，两者的差异在统计学上不显著。

概要

伽玛刀和直线加速器患者进行区别对待。即。在不同的剂量，并在不同的医院。
有在治疗同伙所有患者基线特征的统计显著差异，使得比较困难。
对于伽玛刀治疗，没有关于以前的SRS疗程(以前的伽玛刀疗程)的信息。(即。病人可能有多次SRS会议，而这没有考虑在内)。作者承认这是这项研究的一个限制因素。
“倾向性评分匹配”被用来消除两组之间的差异。然而，尚不清楚是否使用了剂量，因此将单节段伽玛刀治疗与分节段直线治疗(下床)作为主要比较。另一种比较是只比较单个分数，但没有详细说明匹配标准。
该12Gy卷中使用全局（总）12Gy体积直线加速器，但个别12Gy体积伽玛刀。这可能导致对伽玛刀偏见。“在V12计算了伽玛刀计划在每个目标的基础和每计划基础上的电子直线加速器”。我们知道，12Gy量直接关系到放射性坏死的发生，所以没有12Gy量两组是一个主要缺点。
许多试验(如。RTOG 90-05)明智地观察3级及以上的毒性。如果本研究采用相同的标准，两组之间没有显著差异(0.9% vs 1.4%的直线刀和伽玛刀)。
伽玛刀的随访时间可能是10年，而linac组是4年。随访时间较长的患者更有可能诊断出放射性坏死，但在如此晚的时间发生放射性坏死是罕见的。

作者尝试了一项非常困难的研究，使用回顾性数据，因为偏见很容易混淆结果。尽管他们的工作做得很好，但仍有许多未解之谜。正如作者所说，“这些发现应该在一个独立的队列中得到验证”。