单等中心高清晰度动态放射手术(HDRS)治疗多发性脑转移
案例:4期硬腭骨肉瘤伴多发性脑转移。
概述
患者男，49岁，2013年12月被诊断为硬腭骨肉瘤伴肺转移。当时，患者接受多线化疗，包括顺铂/阿霉素/阿瓦斯汀和大剂量甲氨蝶呤，并对原发部位进行切除和放疗。
2017年4月，PET-CT发现右颊、颞下窝、上颌骨前缘和颧骨有FDG样增厚软组织。这似乎在程度上总体稳定，但有混合代谢反应。PET-CT还显示进行性肺转移，大小和代谢活性增加。左下叶病变尺寸为2.3 x 3.5 cm，右上叶病变尺寸为4.7 x 3.8 cm。
观察到其他疑似转移灶，如下:在左侧臀肌出现间隔性新的FDG贪婪病变;右胸大肌和右比目鱼肌间期可见新的FDG钙化灶;右侧枕叶出现间隔性FDG钙化灶，伴相邻血管源性水肿;右侧股骨近端有一间期新的FDG贪婪病变。
2017年5月采用立体定向体放疗(SBRT)治疗肺转移。患者在左右肺的每个病变处分别接受45戈瑞(分5份)，隔天注射。2017年10月PET-CT评估显示肺转移灶较大(左肺:2.6 x 3.4 cm;右肺:5.5 x 4.3厘米)，但代谢活性下降。患者同时接受palbociclib和pembrolizumab免疫治疗。2017年10月进行的脑部MRI扫描(多平面序列，包括钆后序列)显示，右枕叶有一个卵形轴外硬脑膜肿块，尺寸为3.3 x 2.7 cm，与内部易感区和周围水肿有关(图1a)。MRI还显示右侧中颅窝底颞叶有一个较小的强化硬脑膜结节(0.7 x 0.6 cm)，周围有水肿;右侧半脑桥有一个轴内结节(0.6 x 0.6 cm)，周围有水肿(图1b)。根据提交的骨肉瘤诊断，这些病变疑似脑转移。
脑转移的MRI扫描
a)(左)右侧枕叶病变
b)(右)右侧脑右半桥及右侧颞叶病变
临床表现为枕侧头痛和主观性复视。在讨论了潜在的副作用后，患者同意立体定向放射手术(SRS)，将其分三部分传送到大脑中的三个目标。
设备:Versa HD, HexaPOD evo RT
梁
在第一次治疗前，使用Mobius3DFX QA软件进行大脑SRS计划检查和QA检查，同时使用Gafchromic EBT3薄膜进行“20厘米平板”模型。Mobius3DFX有一个基于崩溃锥剂量计算算法的独立波束模型，用于检查目标覆盖范围和OAR DVH限制。剂量网格为2mm，三维伽马标准为3%/2mm≥95%。
在此之后，使用横向响应伪影校正进行三通道膜剂量分析。在该中心，使用FilmQAPro软件，2D伽马标准为2%/ 2mm，使用Mobius3DFX软件，3D伽马标准为3%/ 2mm，通过率达到>95%。使用Mobius3DFX软件对其余馏分进行质量保证，并使用日志文件。
治疗于2017年10月30日开始，后续馏分于2017年11月1日和3日交付。在每个分数之前，进行XVI VolumeView™图像以进行等心和解剖验证;自动骨配准完成后，计算平移和旋转误差，并根据需要进行手动调整。下表显示了HexaPOD™每天的表移位。
HexaPOD工作台在治疗前移位
| 翻译(厘米) | 旋转(°) | |||||
| 日期 | X | Y | Z | X | Y | Z |
| 30.10.2017 | -0.07 | 0.17 | 0.18 | 0.7 | 0.01 | 0 |
| 01.11.2017 | -0.22 | 0.09 | 0.11 | 0．1 | 1．4 | 1.3 |
| 03.11.2017 | -0.02 | -0.02 | 0.14 | 0.7 | 0.2 | 0.2 |
每个分数都在15分钟内送达。每个连续分数的总处理时间分别为12分钟、12分钟和14分钟。
逆向
指标
报告
治疗后的大脑MRI扫描于2018年1月25日进行，即上一次扫描的三个月后。右枕叶可见卵形轴外硬脑膜肿物，伴内易感区及周围水肿。该病灶尺寸为3.4 x 2.6 cm，与前一次扫描相比大小稳定，周围持续水肿。然而，病变周围的周围血管似乎减少了。右侧颞叶较小的强化硬脑膜结节大小稳定，尺寸为0.7 x 0.6 cm，与之前的研究相比，周围强化减弱。同样，右侧半脑桥轴内淋巴结尺寸为0.6 x 0.6 cm，大小稳定，内部强化减弱。
虽然这三个脑转移灶的大小变化不大，但与之前治疗前的MRI扫描相比，增强的间隔性下降提示疾病缓解。对于无框架脑SRS/SRT，使用Fraxion等立体定向梯度面罩固定头部至关重要，使我们能够以最小的误差定位等中心。根据我们的经验，纵向和俯仰误差所需的位移是最大的。这可能是由于治疗台上的下垂和/或可能的头部倾斜/运动。使用良好的IGRT工作流程和HexaPOD evo RT患者定位系统(具有亚毫米级的患者定位精度)，可以在六个自由度上进行校正，这对螺距误差特别有价值。使用Monaco，快速准确的蒙特卡罗剂量计算算法，以及使用Monaco和Agility可以实现的高可用调制(其中MLC叶片的机制和动态颚产生的“虚拟叶片宽度”只有1毫米)，即使对于非常小的目标(~1.0 cc)，也可以实现高度精确的剂量计算。这些特点消除了立体定向锥或附加组件来处理单个小目标的需要。
使用2毫米的边缘来考虑因素，如患者在口罩内的潜在运动、小目标或距离等中心较远的目标(> 4cm)。此外，在一项回顾性研究中，Choi等人发现，与没有边缘的对照组相比，局部对照组有2毫米的边缘改善1。
1.Choi, C.Y.H等(2012)脑转移术后切除腔的立体定向放射手术:靶缘对肿瘤控制的前瞻性评价。中华放射医学杂志(2):336-342。
对于每馏分提供高剂量的小场处理，在某些分段使用高剂量率的给药是有利的。Versa HD高剂量率(6 MV FFF)能够提供1400 MU/min，从而实现更快的治疗，从而降低了束内运动的风险。Monaco、Versa HD(带FFF)和HexaPOD的联合准确性，以及2 mm GTV边缘的使用，使我们能够使用单等中心、多病灶SRS技术来治疗多发性脑转移，作为该患者的主要选择，而不是全脑放疗。与其他脑SRS技术相比，这种组合提供了更多功能和更有效的治疗，其他SRS技术主要针对单个或少数目标，允许在三个标准的15分钟时间段内对所有三个目标进行治疗，提高了患者的舒适度，降低了患者局部运动的风险。