儿科VMAT全身照射(TBI)治疗b细胞急性淋巴细胞白血病(b)

全身照射(TBI)用于治疗某些疾病,如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病,骨髓移植(BMT)做准备。创伤性脑损伤的目的是摧毁残余肿瘤细胞,破坏病人的骨髓前接受干细胞,或防止捐赠骨髓被拒bob体育网赌绝(通过免疫抑制)。创伤性脑损伤的疗效高,穿透能力的地区,如中枢神经系统(CNS)和睾丸,传统化疗是无效的。

缺点的古典创伤性脑损伤的技术包括可能的异质性,缺乏organ-at-risk(浆)的保护,和高交付的不确定性。体积调制电弧疗法(VMAT)技术支持实现我们医院的创伤性脑损伤是由于准确和精确的剂量计算,桨的保护,和同质的剂量分布,可以通过使用摩纳哥蒙特卡罗剂量计算算法。

VMAT创伤性脑损伤在这医院在2015年实施了每年40 - 50个病人。BMT之前我们使用VMAT创伤性脑损伤的治疗急性淋巴细胞白血病(ALL),急性髓系白血病(AML)和再生障碍性贫血。应用于患者的大脑或睾丸参与,通常,化疗仅是不够的。创伤性脑损伤的方案也是申请第二个BMT,第一个移植手术成功。

根据指导方针和recommendations1-5出版我们的通常的创伤性脑损伤的计划提供12 Gy 6分数除以3天,确保分数之间的时间间隔至少8小时。肺和肾脏的意思是剂量限制在9至10 Gy和镜头之间的剂量< 5 Gy。我们的目标是为目标剂量均匀性指数(HI) < 1.15。

下面的案例研究展示了如何OAR-sparing创伤性脑损伤的应用之前,第二个BMT 6岁男性病人经历了早期骨髓复发(睾丸)CALLA-positive b细胞急性淋巴细胞白血病(b)。

这b病人收到了他的第一次骨髓移植(没有创伤性脑损伤)的兄弟姐妹在2017年3月完全兼容。他经历了一个孤立的骨髓最初移植后复发8个月,然后开始化疗(单剂量依托泊苷60毫克/公斤)。在化疗,病人经历了许多并发症,包括hepatosplenic念珠菌病,长QT综合症,肝功能异常,胆石病,BK病毒相关出血性膀胱炎。此外,病人先天性肾萎缩(单肾)。2018年6月病人有一个睾丸切除术。

2019年3月,决定执行第二个BMT创伤性脑损伤的方案。又相对捐赠者被发现时,9/10的人类白细胞抗原(HLA)兼容性。

病人定位使用C-RAD哨兵表面制导系统和模拟为创伤性脑损伤的西门子®放映机mCT磁共振扫描仪从切片厚度(5毫米),脚先入水位置,因为他是115厘米高。实现固定的头颈面具和Elekta BodyFIX真空床。最佳扫描参数选择,以确保最小儿科病人的剂量。

等高线的病人的皮肤,眼镜,肾脏和肺进行前体工作站。真空床是包含在外部病人轮廓,这样我们可以计算出最大/最小剂量分布,可能发生在患者的皮肤。

执行计划使用摩纳哥版本5.11.02与蒙特卡罗剂量计算算法。Versa高清的VMAT创伤性脑损伤的计划生成直线加速器提供12 Gy的全身6分数超过3天。剂量约束目标被确定为9至10 Gy的肺,平均8 Gy单一肾脏和平均4 Gy镜片。为优化目的,目的是获得所需的剂量分布PTV,优先考虑肺、肾和镜头的限制。

VMAT计划准备在约束优化模式。均质更重要器官的剂量分布和剂量限制正是通过使用多准则优化(MCO)。我们能够确保计划与MCO-based规划效率和剂量分布质量。

由于Elekta敏捷的40 cm x 40厘米大小,我们创建了治疗计划使用四等深点,让我们尽可能地缩短治疗时间。病人在摩纳哥体积分为四个部分:PTVHead, PTVThorax, PTVAbdomen PTVFoot。这个计划,一个VMAT字段(两个弧)是用于四种等深点。艰难中使用三个等深点位置(PTVHead、PTVThorax PTVAbdomen)和一个使用等深点脚先入水位置(PTVFoot)。重叠的区域创建8厘米,以避免交叉区域的热点和冷点。

综合计划是由融合的艰难和脚先计划和使用摩纳哥偏见剂量特性管理潜在的高或低剂量点交界处。

这个病人VMAT创伤性脑损伤的计划细节和剂量测定的参数如表1 - 3所示。剂量分布和逆向曲线,如图1所示。

表1。VMAT创伤性脑损伤的计划细节

等深点	4等深点 3在艰难的位置;一个脚先入水的位置 8厘米重叠区域 在综合计划结偏压剂量
VMAT弧	每等深点2
光子束	6 MV Beamlet宽度:0.3厘米
计算参数	网格间距:0.4厘米 统计不确定性:1.0%计算
测序技术参数	最小段宽度:1厘米 最大的控制分弧:240 影响平滑:中等 汽车闪光距:0.5厘米
多层陶瓷参数	有效的叶6.5厘米/秒的速度 叶旅行15厘米的中心轴 下巴动态段9厘米/秒的速度

表2。创伤性脑损伤的靶体积剂量

	D95 (cGy)	DMean (cGy)	距离(cGy)	嗨
PTVHead	1153年	1230年	1379年	1.09
PTVThorax	1078年	1206年	1393年	1.19
PTVAbdomen	1171年	1230年	1359年	1.11
PTVFoot	1151年	1213年	1438年	1.14

表3。关键的器官剂量

	DMean (cGy)	V60 (cGy)
肺	975年	942年
肾脏(左)	786年	743年
离开镜头	497年
正确的镜头	478年

QA foot-first单一等深点的计划和从综合计划(三个等深点聚集在一个计划)都使用了IBA MatriXX 2维数组。射线分析表明> 90% 5%的有效的结果与标准剂量差异(DD)和5毫米距离协议(DTA)。我们也确保平均伽马指数< 0.6。

病人治疗定位仿真,使用C-RAD哨兵表面形象指导。十六CBCT扫描每个等深点进行治疗之前交付,如下:

3 d CBCT扫描进行第一个从地区和修正后,VMAT领域第一等深点。纵向滑动表32厘米,手术后重复第二等深点,表纵向滑动后另一个32厘米,又是重复过去的艰难等深点。这三个等深点治疗的最大偏差在纵轴2毫米。病人然后旋转foot-first位置。3 d CBCT扫描,以确保执行正确定位第四小腿地区等深点是最后VMAT字段。

减少对儿科患者CBCT剂量,特别CBCT协议使用:管100千伏的势能;名义管电流20 mA每帧;S20准直器;F0过滤器;和183帧。

连续三天,每天两次病人治疗的inter-fraction差距至少8小时。每个分数的总治疗时间大约是30 - 35分钟。梁在从位置和时间是10.13分钟2.91分钟在foot-first位置。μ值是2250年艰难的位置和508年foot-first位置。

这个病人使用VMAT成功治疗创伤性脑损伤,以最小的副作用。21个月第二次移植后,患者经历了没有问题或并发症。

准确和同质的剂量分布VMAT创伤性脑损伤是通过使用金本位制在摩纳哥蒙特卡罗剂量计算算法和敏捷multileaf准直器。此外,对于病人定位,使用C-RAD哨兵表面跟踪系统没有辐射和使用低剂量CBCT提供最大的设置可重复性和准确性。

敏捷性是40厘米x 40厘米大小,它能够实现一个虚拟的1毫米叶宽度与其动态引导功能,漫长的旅行距离的多层陶瓷叶子和能力形成岛屿两边同时,非常有利于实现所需的剂量分布和桨的保护。

在摩纳哥,我们可以实现均匀的剂量分布使用多个弧在单个VMAT字段。复合计划是获得使用剂量偏差特性在摩纳哥,防止冷热剂量分结地区的艰难和foot-first计划。

在我们的经验中,VMAT创伤性脑损伤的方案在所有患者非常成功的早期和中期,有关白内障患者经历没有副作用,肾功能或呼吸功能。

由于预期存活率为病人诊断为所有是好的,应该考虑辐射的长期副作用在接受创伤性脑损伤的病人中。更要注意剂量均匀性、器官保存和准确的剂量计算,这可以通过使用VMAT创伤性脑损伤的技术。替代创伤性脑损伤的技术相比,该方法提供了更大的准确性、可靠性、和桨的保护,减少不确定性。同质剂量交付可以实现以最小的副作用,导致高BMT成功和长期无病生存。

机构:
Yeni Yuzyil Gaziosmanpasa大学医院

地点:
土耳其伊斯坦布尔

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