保留脊髓的SABR治疗椎体转移

案例:前列腺癌伴T5椎体bob体育网赌转移。

贡献:Vincent Khoo, Arun Jaganathan, Semir Fazlic, Dominika Oborska-Kumaszynska和Henry Weatherburn，伦敦癌症中心物理系，温布尔登，英国。bob体育网赌

概述

1例80岁男性前列腺癌(T4N1M1)， PSA 35-48, Gleason 4-bob体育网赌5(6/6阳性，60-90%)。MRI显示T4累及膀胱基底，N1双侧盆腔淋巴结，可能T5转移灶和一个右肾小肿块。胆碱PET-CT证实胸部有T5椎体转移，双侧盆腔淋巴结受累(图1)，但肾脏肿物无明显浸润。肾脏肿块与前列腺癌无关，这是一个偶然发现，正在监测中。bob体育网赌

图1
图1。诊断性PET-CT扫描显示T5右后神经弓有胆碱饥渴转移。

选择立体定向消融体放疗(SABR)治疗前列腺和盆腔淋巴结根治性照射后的椎体转移。规划的目标是提供高剂量的空间分辨率(规定剂量的三个水平)，在剂量水平之间和治疗区域与桨叶桨叶/周围组织之间的边界纳入陡峭的梯度，同时满足脊髓1-4,8,9的剂量限制。T5没有单独治疗，而是在前列腺和骨盆淋巴结也接受根治性放疗的背景下。

治疗计划

治疗计划在摩纳哥5.11.02版本进行。模拟CT和PET-CT扫描采用ROI配准融合。在摩纳哥使用了SUV (PET分割)功能来提高能见度，并改进对椎体内“热”区域的评估。桨量和目标量根据SABR联盟指南(v6.11)1进行划分。建立了一个多准则优化治疗方案，以实现适当的三级剂量分布，用于脊柱转移病灶的SABR治疗2、7号到9号．

CTV1(椎体)和CTV2(后椎体)分别扩张为PTV1和PTV2，边缘均匀2mm。同时对CTV3(椎体内高摄取的体积)进行综合推进(SIB)，形成边缘为0 mm的PTV3(图2)。为了限制脊髓靠近，根据SABR指南的规定，建立了ptv_处方和prv_脊髓1．

为Versa HD™生成了一个6 MV高剂量率体积调制弧治疗(VMAT)计划，将24 Gy给PTV1, 27 Gy给PTV2, 30 Gy (boost)给PTV3，分为三个部分。对于中位数处方剂量(30、27和24 Gy)，等剂量处方线分别为87%、78%和72%。该计划包括四个完整的VMAT弧线(图3)。需要避免的关键结构和剂量限制如表1所示。脊髓和脊髓PRV (2 mm边界)的最大剂量分别为17.81 Gy和21.9 Gy至0.1 cc，满足SABRCG的耐受1、2、4、5．

图2
图2。PET-CT与CT SIM融合。
图3
图3。治疗方案(横截面)。

表1。临界结构，剂量限制和平均目标剂量。

重要的结构 标准 达到的剂量限制(Gy)
脊髓 17.38 (0.1 cc)
脊髓PRV 最佳<18.0 Gy/0.1 cc1
必选<21.9 Gy/0.1 cc1		 21.91 (0.1 cc)
食道 强制<25.2 Gy/0.5 cc1 10.68 (Dmean)
肺 V20 < 10% 4.125
目标 规定剂量(Gy) 平均剂量(DVH)
PTV1 24 24.51
PTV2 27 27.19
PTV3 30. 30.74
同质性指数(HI) 1．13

为了保证质量，由于靠近脊髓和多个处方水平，设置了更严格的伽马通过率。PSQA体积剂量测定采用Octavius 4D系统(PTW)进行。评估体素通过率为87.8% (1 mm/3%);2 mm占95.8% /2%;2 mm占97.6% /3%。多通道绝对剂量测量结果显示与计算值之间的差异<3%(对于5个电离室)，最大剂量梯度为2.8%10．

治疗交付

该sibo - sabr方案于2016年12月交付，处理分量之间的间隔为40小时。每个馏分共交付5143.2 MU。

使用HexaPOD evo RT沙发可实现患者六自由度的精确定位。在每次治疗前后，使用内部预置获取CBCT图像，并与参考CT模拟图像匹配6．

对XVI扫描方案和治疗传递光束进行了优化，使XVI扫描在180度时停止，治疗传递在180度时开始，从而使总治疗时间最小化。

成像和治疗交付的工作流程，包括每个步骤的时间(以分钟为单位)如表2所示。

表2。治疗交付工作流程

一步 过程 时间(分钟)
预处理XVI扫描 从kV梁上到重建完成 1
十六匹配 从重建完成到MV光束上为第一弧 2
4个VMAT弧(5143.2 MU)的治疗传递 从MV波束上到MV波束下 10
治疗后XVI扫描 从kV梁上到重建完成 1
十六匹配 从重建完成到最终评估 2

结果和随访

患者于2016年成功完成了椎体SABR，治疗后两年半未观察到副作用。2019年10月进行PET-CT检查，未见复发迹象(图4)。

图4
图4。治疗后3年PET-CT扫描。

讨论与结论

Elekta Versa HD和Monaco提供了一种合适的方式，将甜甜圈形状的SABR剂量与SIB传递到脊柱，并保留可接受的脊髓。PSQA结果证实，治疗方案的编制和交付具有非常高的几何精度和剂量分布分辨率。

规划过程(标记、约束、处方、评价指标)基于SBARCG。本文档中提出的PDS和MGI指标的公差不能在这里使用，原因如下:1. PDS和MGI指标的公差不能在这里使用。PTV30Gy置于PTV27Gy中，在两个规定剂量水平的重叠区域，不可能使PTV30Gy周围的V100%体积急剧下降(图3);2.PDS (PTV24Gy)是由PTV24Gy周围的24gy等剂量和与PTV27Gy和PTV30Gy相邻的高剂量区体积引起的(图3);和3。将PTV30Gy置于PTV27Gy中，为了向内凸起区域提供更高的剂量，V50%可能比较大(图3)。尽管如此，V50%仍然符合ICRU的建议，即不扩展到距ptv超过2cm的位置。方案的可接受性通过DVH统计和逐片审查进行评估。

参考文献

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